W całym ciele znajdują się liczne nerwy ruchowe, które odbierają sygnały z mózgu i dzięki nim generują kurczliwość mięśni.  Często schorzenie początkowo daje niespecyficzne objawy, a jego rozpoznanie bywa trudne. Dowiedz się więcej na temat miastenii!

Czym jest i u kogo najczęściej występuje miastenia?

Mięśnie do prawidłowej kurczliwości potrzebują sygnałów przekazywanych do nich z ośrodkowego układu nerwowego poprzez obwodowy układ nerwowy. Między zakończeniem nerwu a mięśniem znajduje się złącze tzw synapsa. Aby sygnał mógł być przesłany przez to złącze , wydzielana w  zakończeniu nerwowym acetylocholina musi połączyć się z receptorem w błonie komórki mięśniowej.

Miastenia (miastenia gravis, myasthenia gravis, MG) jest chorobą rzadką, szacunkowo dotyczy nie więcej niż 125 osób na milion w populacji światowej, natomiast w Polsce choruje przypuszczalnie zaledwie kilka tysięcy osób.

Schorzenie może rozwinąć się w każdym wieku. Najczęściej jednak chorują młode kobiety w przedziale wiekowym od 20 do 30 lat, a także mężczyźni po 60. roku życia. Przypadki wśród dzieci i młodzieży dotyczą niewielkiego odsetka  zachorowań.

Jakie są przyczyny i mechanizmy rozwoju tej choroby?

Jest to schorzenie, które należy do chorób autoimmunologicznych, czyli wynikających z nieprawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego. W przebiegu miastenii organizm chorego wytwarza przeciwciała, które atakują i blokują jego własne komórki, a dokładniej receptory dla acetylocholiny w błonie komórki mięśniowej. Dochodzi do zaburzenia  funkcji synapsy nerwowo-mięśniowej i wzmożonej męczliwości. Męczliwość jest to wyraźniejsze niż u zdrowych osób słabnięcie  mięśnia podczas jego pracy.

Jak dotąd nie zostały poznane przyczyny niewłaściwej pracy układu immunologicznego. Wiadomo natomiast, że w wytwarzaniu przeciwciał przeciwko receptorom  istotną rolę odgrywa grasica. Jest to niewielki gruczoł stanowiący ważny element układu limfatycznego biorący udział w rozwoju odporności, zlokalizowany za mostkiem. U najmłodszych gruczoł ten waży ok. 25 g, ale z czasem znacznie się zmniejsza, osiągając wagę zaledwie 2 g u osób po 60. roku życia. Natomiast u wielu chorych na miastenię grasica nie zanika, mówi się wówczas o przetrwałej grasicy. Z kolei w części przypadków miastenia występuje jednocześnie z nowotworem grasicy nazywanym grasiczakiem.

Jakie są pierwsze objawy miastenii?

W następstwie zablokowania receptorów mięśnie nie odbierają wystarczającej ilości impulsów potrzebnych do ich pracy. W konsekwencji dochodzi do ich męczliwości. Objawy w postaci osłabienia mięśni są najbardziej odczuwalne i widoczne po aktywności fizycznej. Tym samym u większości chorych objawy nasilają się wieczorem, natomiast zmniejszają się po odpoczynku.

Przebieg choroby może być różny, ale w większości przypadków pierwsze objawy dotyczą mięśni twarzy, głównie mięśni powiek i tych odpowiedzialnych za poruszanie gałkami ocznymi. Pacjenci uskarżają się na opadanie powiek – oczy są mimowolnie przymknięte, zwykle niesymetrycznie. Ponadto występuje także podwójne widzenie. Jeśli natomiast dojdzie do osłabienia mięśnia okrężnego ust, występuje charakterystyczny uśmiech poprzeczny (objaw Giocondy). Mięśnie mogą odmawiać posłuszeństwa po intensywnym wysiłku fizycznym. Szacunkowo u 10-40% osób chorujących na miastenię występują tylko objawy oczne. W pozostałych przypadkach dochodzi do zaburzeń w obrębie innych części ciała.

Jakie inne objawy kliniczne są możliwe w miarę rozwoju schorzenia?

W większości przypadków w ciągu niespełna dwóch lat od wystąpienia pierwszych objawów miastenii ocznej dochodzi do uogólnienia objawów i osłabienia mięśni szkieletowych. Choroba może obejmować:

• Mięśnie rąk i nóg – co zaburza normalny tryb życia i utrudnia wykonywanie codziennych obowiązków. Osoba chora może mieć trudności w poruszaniu, zwłaszcza wchodzeniu po schodach, wysiadaniu z samochodu a nawet z wykonywaniem prostych czynności, jak czesanie włosów wymagające uniesienia rąk. Zwykle kończyna pracuje prawidłowo na początku wykonywania czynności i zaczyna stopniowo słabnąć z każdym kolejnym ruchem.
• Mięśnie opuszkowe (mięśnie gardła i krtani) – pojawiają się problemy z żuciem, gryzieniem i połykaniem pokarmu, a także zaburzenia mowy – ciche, niewyraźne mówienie.
• Mięśnie oddechowe – wówczas występuje duszność, a w przełomie miastenicznym (nasileniu choroby) może dojść do niewydolności oddechowej, co stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Choroby o podłożu autoimmunologicznym nie ustępują samoistnie. Zwykle mają też tendencję do rozwoju. Do lekarza należy więc zgłosić się w przypadku jakichkolwiek niepokojących objawów choroby, nawet słabo nasilonych. W pierwszej kolejności warto zgłosić się do lekarza rodzinnego, który podejrzewając miastenię lub inne schorzenie mogące dawać podobne symptomy, najprawdopodobniej skieruje pacjenta do neurologa.

Na jakiej podstawie diagnozuje się tę chorobę? Rozpoznanie miastenii

W zależności od postaci miastenii i stopnia jej zaawansowania rozpoznanie choroby bywa trudne. Problemy diagnostyczne sprawia schorzenie w początkowej fazie, co wynika m.in. z faktu, że objawy przemijają po odpoczynku. Mają jednak skłonność do nawrotów, dlatego nie można ich bagatelizować.

Zwykle w pierwszej kolejności lekarz przeprowadza wywiad z pacjentem i bada jego siłę mięśniową. Obserwując osłabienie mięśni w trakcie wykonywania danej czynności (jest to tzw apokamnoza np trudności w utrzymaniu odwiedzionych do boku i wyprostowanych rąk, albo coraz bardziej niewyraźna mowa w trakcie liczenia do stu) można podejrzewać miasteni. Należy  wykluczyć wiele innych schorzeń dających podobne objawy.

Metodami stosowanym w neurologii podczas diagnostyki miastenii są m.in.:

• elektrofizjologiczna próba miasteniczna;
• elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego;
• badania laboratoryjne – w surowicy większości chorych stwierdza się obecność przeciwciał anty-AChR lub rzadziej anty-MusK;
• badania obrazowe klatki piersiowej, takie jak tomografia komputerowa śródpiersia lub rezonans magnetyczny – wykonuje się je głównie w celu oceny grasicy i wykluczenia lub potwierdzenia grasiczaka.

Na czym polega farmakologiczne i operacyjne leczenie miastenii?

Celem przyjmowania leków doustnych jest łagodzenie objawów schorzenia. Zwykle w pierwszej kolejności zaleca się stosowanie inhibitorów acetylocholinoesterazy. Działają one szybko; po 0.5h-2h. Jeśli ich działanie okazuje się niewystarczające, stosuje się leki immunosupresyjne, których zadaniem jest zmniejszenie aktywności układu immunologicznego.Na ich efekty trzeba jednak długo czekać, w przypadku sterydów 2-6 tygodni, w przypadku innych leków immunosupresyjnych nawet do roku. Mają one potencjalnie sporo działań niepożądanych, jednak terapii nie można nagle zaprzestać, to bardzo ważne. W ciągu ostatnich kilku lat rejestrowane są kolejne coraz nowocześniejsze leki tzw immunomodulujące między innymi przeciwciała monoklonalne. Ich działanie odczuwalne jest już po kilku dniach. Pacjenci otrzymują je głównie w ramach badań klinicznych. Niektóre doczekały się w 2024 roku refundacji w ramach Programu Lekowego NFZ (komercyjnie są bardzo drogie).

W skrajnych przypadkach, przy objawach ze strony układu oddechowego lub nasilonych problemach z przełykaniem, konieczna bywa hospitalizacja. W warunkach szpitalnych stosuje się dwie metody. Jedną z nich jest plazmafereza, która polega na wymianie osocza krwi. Druga polega na dożylnej iniekcji immunoglobulin. Na leczenie szpitalne kierowani są także pacjenci, u których występuje tzw. przełom cholinergiczny. Stan taki jest konsekwencją przedawkowania inhibitorów acetylocholinesterazy. Objawia się m.in. zwolnieniem tętna, zwężeniem źrenic, drżeniem  mięśni, ślinotokiem, potliwością i objawami ze strony układu trawiennego. Jeśli natomiast stwierdzono przetrwałą grasicę, rozważa się leczenie operacyjne polegające na jej usunięciu. Operacja taka nosi nazwę tymektomii. Jest bezwzględnie wskazana w przypadku grasiczaka.

Czy chory może całkowicie wrócić do zdrowia?

Miastenia należy do chorób autoimmunologicznych, która od momentu wystąpienia pierwszych objawów trwa przez całe życie pacjenta. Wyjątkiem są stany spowodowane przez nowotwów grasicy – grasiczaka. Wówczas po jego usunięciu w większości przypadków objawy ustępują w ciągu kolejnych pięciu lat, schorzenie może jednak nawracać. Przy prawidłowym leczeniu można natomiast uzyskać długotrwałą remisję miastenii. Pacjent może cieszyć się okresami znacznej poprawy, a nawet całkowitego ustąpienia objawów.

O czym powinien pamiętać pacjent z miastenią?

Miastenia jest chorobą przewlekłą, dlatego nawet w trakcie okresu remisji symptomów pacjent powinien pamiętać o zdrowym stylu życia. Podstawą jest unikanie czynników, które mogą nasilać objawy. Mowa głównie o nadmiernym wysiłku fizycznym, braku snu i odpoczynku. Do czynników, które mogą odpowiadać za nawrót schorzenia, należą też infekcje, inne choroby, zaburzenia układu hormonalnego czy silny lub chroniczny stres. Ponadto niektóre leki mogą nasilać objawy miastenii. Należą do nich niektóre środki stosowane przy znieczuleniu anestezjologicznym, ale także preparaty zalecane przy stosunkowo często występujących chorobach, np. część antybiotyków czy środków nasennych. Ważne jest więc również, aby każdy lekarz, do którego udaje się osoba chora, był poinformowany o jej stanie zdrowia. Nie należy również przyjmować żadnych środków bez konsultacji ze specjalistą.

Źródła:

1. https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/view/20148
2. http://www.ppn.ipin.edu.pl/aktualne/2009/4/t18n4_10.pdf
3. https://www.mp.pl/pacjent/neurologia/choroby/150964,miastenia
4. https://podyplomie.pl/neurologia/29923,miastenia

Konsultacja merytoryczna: lek. Renata Ługiewicz, specjalistka neurologii.